Identidad de Género

El tratamiento de la transexualidad: El modelo holandés, Jos A.J. Megens

 

 

 

 

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Documento tomado de la FIG .-

 

 

En los Países Bajos, el primer caso de reasignación quirúrgica de género está registrado en 1959. Esto dio lugar a una tormenta de desaprobación. A consecuencia de este caso, se publicó un informe del Consejo holandés de Salud en 1965. Declaraba: “En vistas de la incertidumbre con respecto al diagnóstico y pronóstico del transexualismo, y del gran riesgo de que el efecto de la reasignación quirúrgica de sexo sea muy diferente del efecto esperado, este procedimiento se desaconseja explícitamente. El paciente y el médico deben contentarse con los resultados de la psicoterapia y el cuidado social de los interesados”. No obstante, algunos médicos continuaron tratando a los individuos transexuales con hormonas y reasignación quirúrgica de género. En 1972, se fundó la Fundación holandesa del Género. Ha proporcionado cuidado y consejo psicológico para los transexuales holandeses. Para el tratamiento hormonal y la cirugía de reasignación de sexo, la fundación remitió a los individuos transexuales a la Universidad Libre de Amsterdam.

En 1975, se fundó la Clínica del Género de Amsterdam.

 

 

 

 

El resultado exitoso de la terapia de reasignación de género en la mayoría de los transexuales, y el cambio en las conductas sociales produjo una actitud más liberal por parte de las autoridades sanitarias. En 1977, el Consejo de Salud holandés publicó un nuevo informe que declaraba:

 

“La adaptación física (reasignación de género) de los individuos con problemas de género es un procedimiento terapéutico con una probabilidad razonable de éxito, y es una parte esencial del tratamiento que ofrece la mayor probabilidad aliviar su aflicción existencial”.

 

La Clínica del Género de Amsterdam es parte del Hospital Académico de la Universidad Libre.

Había muchos prejuicios al principio en el campo médico. Era difícil ganarse el respeto en nuestro hospital, tanto como se demostró ser difícil funcionar normalmente en la ciencia médica. Por no mencionar el mundo exterior: la sociedad en su conjunto.

En los setenta y los ochenta, emprendimos muchas actividades educativas en los medios de comunicación (radio, TV, periódicos, revistas) para explicar el fenómeno del transexualismo al público. En general, podría decirse que esto ha tenido su efecto: los transexuales se han encontrado con mayor comprensión, respeto y apoyo en los Países Bajos. Por supuesto, las actividades educativas todavía siguen, pero la opinión pública es mucho mejor ahora de lo que era entonces. En 1982, el seguro de salud holandés decidió cubrir íntegramente los costos de la terapia de reasignación de sexo. No sólo se reembolsan los costes de las hormonas y la cirugía, sino también, en la mayoría de los casos, de la logopedia y de eliminación del vello por láser o electrólisis en las transexuales de hombre a mujer. Otro cambio importante fue el estatus legal del transexual. Eso se introdujo en 1985: por ley se hizo posible cambiar la partida de nacimiento, para que una persona transexual que se hubiese sometido a cirugía de reasignación de sexo pudiera registrarse oficialmente como miembro del sexo deseado. Cuando en 1988 Louis Gooren se convirtió en el primer profesor en transexología, el mundo de la medicina tuvo que reconocer el estatus de este tratamiento médico.

Durante los últimos 25 años, el Equipo del Género de Amsterdam ha tratado a más de 2200 transexuales.

 

En los Países Bajos, un país con 16 millones de habitantes, el predominio del transexualismo es de 1:13 -15.000 HaM y 1:30-35.000 MaH. La proporción de sexos (de origen) es de 3 hombres por cada mujer. Las cifras son muy similares a los de Singapur, según refieren Tsoi et al.

 Todos los años, se inscriben aproximadamente 150 nuevos pacientes en nuestra clínica para un tratamiento de reasignación de sexo. De 80 a 100 se someten efectivamente a la terapia de reasignación de sexo, los demás reciben psicoterapia.

Los transexuales son una muestra fiable y representativa de la población general. Todas las capas sociales están representadas: por ejemplo, en nuestro grupo hay 8 doctores médicos y 7 ministros religiosos. Existen desde trabajadores no cualificados a profesores universitarios.

La atención prestada por el equipo de Amsterdam está de acuerdo con las Normas Asistenciales de la International Harry Benjamin Gender Dysphoria Association, una organización profesional internacional en el campo del transexualismo. El Equipo del Género de Amsterdam es un equipo multidisciplinar. Proporciona un plan de tratamiento completo: diagnóstico, tratamiento hormonal y cirugía. El tratamiento está de acuerdo con un modelo médico basado en un protocolo estricto diseñado conjuntamente con el Ministerio holandés de la Salud.

 

El Equipo del Género de Amsterdam no considera el transexualismo como un problema psiquiátrico. La mayoría de los solicitantes son remitidos a uno de los psicólogos del equipo para ser diagnosticados. Sólo en caso de adicción al alcohol / drogas, o de historial psiquiátrico, el solicitante se remitirá a un psiquiatra. Hoy por hoy, es imposible diagnosticar el transexualismo a partir de un criterio objetivo, dependemos de la información subjetiva dada por el solicitante para el diagnóstico. Como otros equipos, el Equipo del Género de Amsterdam utiliza la evaluación psicodiagnóstica para estimar los mecanismos de defensa intelectuales y emocionales de la persona, y detectar una psicopatología. Durante esta fase del diagnóstico, es importante informar al solicitante sobre las posibilidades y limitaciones de la reasignación de sexo, para prevenir expectativas excesivamente altas y poco realistas con respecto a sus vidas futuras. Si el diagnóstico es positivo, la decisión para empezar la TRS se discute en una reunión del Equipo del Género.

 

Antes de que el solicitante pueda empezar el tratamiento hormonal, debe garantizarse que él o ella pueden permanecer en los Países Bajos durante el tiempo que lleve el tratamiento. Todos los años, aproximadamente 10-20 pacientes de países con una actitud sumamente intolerante al transexualismo (Irán, Rusia, Rumania) piden asilo en los Países Bajos. En la mayoría de los casos el gobierno holandés concede asilo para someterse a la TRS.

Durante el tratamiento hormonal, el / la paciente tiene que vivir permanentemente en el rol del sexo deseado, el “test de la vida real”. Antes de iniciar la terapia hormonal, se realiza un examen médico para descartar problemas físicos y prevenir complicaciones resultantes del tratamiento hormonal. Normalmente, los sentimientos de disforia remiten como resultado de los cambios corporales y de la posibilidad de vivir en el nuevo papel social. Durante el “test de la vida real” es necesario el contacto regular con el psicólogo / psiquiatra del Equipo del Género. En sus sesiones, la transformación social es el centro principal de la conversación, porque esta fase de la transformación es casi siempre turbulenta.

 

El Equipo del Género de Amsterdam insta enérgicamente a los transexuales a que no dejen su trabajo en esta fase del tratamiento. Es importante vivir y trabajar como un miembro del sexo deseado. Los sindicatos holandeses han preparado un documento para los empresarios sobre cómo actuar en caso de que un empleado sea transexual. Cuando el “test de la vida real” ha producido un cambio satisfactorio en el rol social, el solicitante se remite a cirugía.

No todos los transexuales desean operarse, debido a problemas físicos o sociales.

 

En los transexuales HaM, se lleva a cabo la vaginoplastia y, en la mayoría de los casos (80%), el aumento del pecho. En los transexuales MaH, se lleva a cabo una reducción del pecho y una histerectomía. La faloplastia todavía está en fase experimental. En los Países Bajos, la mayoría de los MaH prefiere tener un neoescroto con una prótesis testicular, y opta por la metaidoioplastia, que convierte el clítoris hipertrofiado en un microfalo. En nuestro nuevo protocolo, existe la posibilidad para los MaH de hacerse una mastectomía antes de empezar con los andrógenos. Después de la cirugía, los pacientes tienen que continuar el tratamiento hormonal para prevenir sofocos y detener la osteoporosis. Los pacientes visitan nuestra clínica una vez al año para evaluar la terapia hormonal.

 

En los Países Bajos, es posible cambiar el sexo legal después de la CRS, con la condición de que el transexual no procree en su sexo original. Desde este año, ya no es obligatorio que el paciente se divorcie antes del cambio de sexo legal, debido a que el matrimonio homosexual es legal en los Países Bajos. Por tanto, un transexual puede registrarse oficialmente como miembro del sexo deseado.

 

En los Países Bajos, tenemos clínicas especiales para adolescentes con problemas de género. El procedimiento diagnóstico para los adolescentes es esencialmente el mismo que para los solicitantes mayores, aunque es más extenso y por consiguiente lleva más tiempo. Los solicitantes deben de haber mostrado una identidad de género cruzada extrema, completa y sostenida a lo largo de la vida. Alrededor de la pubertad, estos sentimientos y conductas deben volverse algo menos pronunciados. Deben descartarse psicopatologías severas, exceptuando los problemas derivados de su vida en el rol de género no deseado. Los solicitantes deben funcionar socialmente sin problemas importantes (tener una familia que les apoye, ir bien en la escuela).

 

 

 Podría defenderse que nunca debe permitirse a los adolescentes empezar una reasignación del sexo, que es la política actual en muchos países. La otra cara de la moneda es que un tratamiento temprano podría ser beneficioso en adolescentes cuyas características sexuales secundarias no se han desarrollado. Las chicas transexuales HaM pasan mucho más fácilmente como mujeres si no llega a crecerles la barba ni desarrollan una voz grave. Si son tratadas años después, su voz siempre tendrá rasgos masculinos y necesitará muchos años de láser, doloroso y caro, o una electrólisis para eliminar el vello facial. En transexuales MaH, cuando los pechos son aún pequeños, la reducción del pecho será una intervención más fácil, con cicatrices menores.

La Clínica del Género de Amsterdam empieza el tratamiento hormonal en adolescentes pre-púberes (aproximadamente 20 pacientes al año). Tal terapia bloquea el desarrollo de las características sexuales no deseadas, sin la inducción de las características del género opuesto (como pechos / menstruación en los chicos y la barba / voz grave en las chicas). Este tratamiento con análogos de LHRH es totalmente reversible. Sólo después de asegurarnos que el tratamiento es beneficioso para los pacientes, se administran estrógenos a las HaM y andrógenos a los MaH. Los padres siempre deben estar implicados en el tratamiento de sus hijos, y se les exige que den su aprobación formal antes del comienzo de cualquier fase de la TRS. Los transexuales que han sido tratados temprano en la Clínica del Género de Amsterdam pasan muy fácilmente como miembros del género opuesto.

 

Durante las últimas décadas, hemos realizado abundante investigación en nuestra clínica. Como la clínica es parte de un Hospital Académico, están disponibles todos los medios para la investigación. La sección de Endocrinología de la Universidad Libre de Amsterdam desempeña un papel preeminente en la investigación sobre el tratamiento hormonal de transexuales.

Un estudio retrospectivo en 816 HaMs y 293 MaHs mostró que tanto en HaMs como en MaHs la mortalidad total no era más alta que en la población general y que la mortalidad observada no podía estar relacionada con el tratamiento hormonal. La tromboembolia era la complicación mayor entre las transexuales HaM tratadas con estrógenos orales. Ninguna morbilidad seria fue observada entre los MaHs que pudiera relacionarse con el tratamiento con andrógenos. También quedó claro que el tratamiento con andrógenos en los MaH aumenta la cantidad de grasa visceral, que es un importante determinante de las perturbaciones en el metabolismo de los lípidos que puede causar mayores niveles de colesterol. El tratamiento con testosterona en MaHs parece aumentar su habilidad espacial, estimula su ira y sus sentimientos sexuales, pero inhibe su intensidad afectiva general. Las HaMs experimentan más intensidad afectiva y más expresiones emocionales.

 

Los estudios de seguimiento de nuestra clínica han mostrado que la TRS es eficaz en la retirada progresiva de los sentimientos de disforia de género. Una gran cantidad de nuestros pacientes se siente feliz con la TRS y no tiene ningún arrepentimiento por haber seguido el tratamiento. En nuestro grupo, de 2200 casos seis han expresado arrepentimiento. El diagnóstico no estaba equivocado, son transexuales, pero debido a las circunstancias sociales expresaron su arrepentimiento. Las HaMs tienen más problemas sociales que los MaHs. Sufren más soledad, falta de trabajo, falta de relaciones estables, y están menos satisfechas con su vida sexual. La etiología del transexualismo es todavía incierta. Durante las últimas décadas, ha habido dos teorías propuestas: una somática y la otra psicopatológica. Todos los autores en el desarrollo de la identidad de género están de acuerdo en que puede encontrarse en los niños un sentimiento de identidad de género -llamado “la identidad nuclear de género”- antes de la edad de 3-4 años. “La identidad nuclear de género” puede describirse como el reconocimiento del niño de que él es un niño o ella es una niña, resistente al cambio. A partir de la evidencia clínica, podríamos suponer que la fundación de la transexualidad ocurre antes de los 4 años.
Desde el principio de este siglo en adelante, ha quedado claro, por los estudios con ratas, que su diferenciación sexual no acaba con la diferenciación de los genitales externos en macho o hembra, el criterio para etiquetarlos como macho o hembra. El cerebro también sufre una diferenciación sexual. Se ha terminado aceptando que, de forma similar a la situación de los mamíferos inferiores, la especie humana sufre una diferenciación del cerebro como parte del proceso de diferenciación entre hombre o mujer.

La reciente investigación con cerebros de transexuales HaM en el Instituto holandés de Investigación Cerebral podría demostrar que uno de los núcleos cerebrales sexualmente dimórficos en el humano -el núcleo central de la estría terminalis en el hipotálamo- muestra todas las características de una diferenciación femenina. Más recientemente, encontramos una diferenciación masculina de este núcleo en un MaH. La diferenciación sexual del cerebro no ha mantenido el curso de los cromosomas, las gónadas y los genitales externos.

 

El transexualismo es, desde nuestro punto de vista, un trastorno de la diferenciación sexual, que es un proceso biológico de fases múltiples. Como en otras situaciones de error en la diferenciación sexual (síndrome de insensibilidad a los andrógenos, o hiperplasia congénita virilizante), el transexualismo debe beneficiarse de la atención de la profesión médica. El hallazgo de un índice biológico de diferenciación femenina del cerebro en transexuales HaM podría ser un punto crucial en el abordaje del transexualismo desde varios puntos de vista. Primero, por parte de la profesión médica: los transexuales no son trastornados mentales, sino que padecen un trastorno de diferenciación sexual. Segundo, los seguros médicos podrían verse (legalmente) obligados a cubrir los costos de la TRS, como en otros casos de intersexualidad. El sistema legal podría ser instado a tratar a los transexuales igual que otras formas de intersexuales. El público podría cambiar su actitud hacia este fenómeno sorprendente. Podría esperarse que las instituciones religiosas dejaran de etiquetar al transexualismo como pecado, sino como una enfermedad.  

   

 

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